الأسئلة الشائعة

ما هي التزامات وزارة التعليم تجاه مبادرة التأمين الطبي الاختياري للمعلمين؟
  • متابعة وتقييم وثيقة التأمين الصحي من خلال قياس أداء الشركات وقدرتها على تلبية الإحتياجات التامينة  منسوبي التعليم المؤمن عليهم.
  • متابعة الشكاوى التي تم حلها والمشكلات التي لاتزال  عالقة ودعم إجراءات  حلها من خلال الشركة الوسيطة
  • التسهيل على المؤمن عليهم من خلال التنسيق مع شركات التأمين في تنظيم عمليات الاستقطاع والحذف والإضافة والإلغاء.
  • استقبال التقارير الشهرية والسنوية عن أداء الوثيقة التأمينية، ودراسة أبرز المعوقات التي تواجه المؤمن عليهم والعمل على حلها بالتعاون مع الشركة الوسيط وشركة التأمين.

ماهي الجهات المنظمة والمراقبة لمشروع التأمين الطبي الاختياري للمعلمين؟
ومؤسسة النقد السعودي هي المصدر الرئيس لتنظيم وثيقة التأمين الصحي للتعليم هي الجهة المراقبة والمتابعة لعمل الوثيقة بالإضافة إلى لائحة مجلس الضمان الصحي كل فيما يخصه.

ما هو التأمين التكافلي؟
هو نظام تأميني متوافق مع أحكام الشريعة الإسلامية، يقوم على مبدأ التعاون بين مجموعة من أفراد المجتمع من ذوي الأخطار المتجانسة التي يتمّ تقاسم تبعاتها المادية بشكل جماعي فيما بينهم.

ما هو الأساس الشرعي الذي يقوم عليه التأمين التكافلي؟
يقوم التأمين التكافلي على مبدأ التعاون على البرّ والتقوى من خلال التضامن مع الشّخص المتضرر وتقاسم تبعات الخطر معه، كما أنه يحقّق مقصد الشريعة في حفظ الضرورات الشرعية المتمثل في حفظ النفس والمال.

بماذا يتميّز التأمين التكافلي عن التأمين التقليدي؟
هناك فروقات كثيرة بين التأمين التقليدي والتأمين التكافلي، ومنها:
  1. في التأمين التقليدي يتمّ نقل الخطر من المؤمّن له إلى شركة التأمين مقابل دفعه مبلغاً معيّناً، أمّا في التأمين التكافلي فيتمّ تقاسم الخطر وتوزيعه بين المشتركين في صندوق التكافل.
  2. المشتركون في التكافل هم المؤمِّنون والمؤمَّن لهم في الوقت ذاته، وشركات التأمين التكافلية هي مجرد مديرة لصندوق التكافل بصفتها وكيلاً عن المشتركين في إدارة عمليات التكافل، وليست مالكة ولا شريكة في صندوق المشتركين، أمَّا في التأمين التقليدي فشركة التأمين هي التي تلتزم بتعويض المؤمّن له؛ لأنها تتملّك أقساط التأمين.
  3. في التأمين التكافلي يكون لصندوق المشتركين حسابٌ خاصٌّ وذمّةٌ مالية مستقلّة بشكل كلّي عن الحساب الخاص بالشركة، أمّا في التأمين التقليدي فجميع الأقساط التأمينية التي يدفعها المؤمّن لهم تدخل في حساب الشركة باعتبارها ملكاً لها، ويعتبر المشترك طرفاً مقابلاً للشركة.
  4. جميع منتجات التأمين التكافلي وعمليات واستثماراته متوافقة مع أحكام الشريعة الإسلامية، وتشرف عليها هيئة شرعية مستقلة عن إدارة شركة التأمين ولها حقّ الرقابة والتدقيق الشرعي.
 التأمين التكافلي لا يهدف في الأساس إلى الرّبح وإنّما هو وسيلة لتحقيق التعاون بين المشتركين فيه لتخفيف الأضرار الناشئة عن وقوع الخطر المؤمّن منه الذي يقع في حق أي منهم، بخلاف شركات التأمين التقليدي.

هل سيقوم المعلم أو الموظف بتوقيع عقد مباشر مع شركة التأمين؟
من أجل تحقيق مصلحة أكبر لمنسوبي التعليم ولأغراض متابعة التنفيدي سيكون منسوبو التعليم جميعهم خاضعين للإطار الاتفاقي الذي وقعته وزارة التعليم مع شركة التأمين والشركة الوسيط، وبالتالي فلن يتم توقيع عقود فردية في هذا النظام التأميني.

ما هو حد المنفعة الأقصى؟
 يمكن للمؤمن له الإستفادة من المنافع العلاجية المتاحة له و المحددة في وثيقة التأمين بحد أقصى (500) ألف ريال سعودي لكل مستفيد .

ما هو المقصود بالاقتطاع / التحمل؟
هو الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو المنصوص عليه في جدول الوثيقة ( 20% بحد أقصى 100 ريال لجميع الفئات ماعدا الفئة الماسية 10% بحد أقصى 50 ريال ) ، عدا الحالات والتنويم.
 
ماذا يشمل الحد الأقصى لمنفعة الأسنان ( 2,000 ريال ) ؟ 
تشمل التغطية التأمينية للأسنان رسوم كشفية الطبيب، خلع الأسنان (بالطريقة العادية أو الجراحية)، إزالة العصب، الحفر والحشو، صورة الأشعة للأسنان وفتح وتنظيف خُرّاج اللثة، والأدوية الضرورية.

هل سيتم تغطية التكاليف المتعلقة بزرع الأسنان أو تركيب الأسنان الإصطناعية أو الجسور الثابتة أو المتحركة أو التقويم  ؟ 
لا لن يتم تغطيتها  ، باستثناء الحالات التي تكون ناشئة عن وقوع حادث.

ماذا تشمل التغطية التأمينية للنظارات؟
 تشمل بحد أقصى 400 ريال تكاليف إطار  واحد والعدسات الطبية الأساسية، بدون أي مميزات إضافية على العدسة، بينما تستقطع تكاليف الاستشارة الطبية لطب العيون من الحد الأقصى الكلي السنوي للمؤمن له.

ماهي أهم الفروق في المنافع الطبية بين الفئات المتاحة ؟
أدناه جدول يوضح الفروقات الأساسية
الفئةالألماسية الذهبيةالفضيةالبرونزية
مستوى الإقامة داخل الشبكةغرفة خاصةغرفة خاصةغرفة خاصةغرفة مشتركة
مساهمة العضو
( العيادات الخارجية )
10% بحد أقصى
( 50 رس )
20% بحد أقصى
( 100 رس )
20% بحد أقصى
( 100 رس )
20% بحد أقصى
 ( 100 رس )
حد الموافقات
( العيادات الخارجية )​
1500 ريال سعودي 1500 ريال سعودي 1000 ريال سعودي 750ريال سعودي
الشبكة الطبيةME2 ME4 ME6 ME8
هل الاجهزة المساعدة على السمع مغطى ؟
توفر غطاء لتكاليف زوج واحد من الأجهزة التي تساعد على السمع وذلك حتى الحد الفرعي المخصص للوسائل المساعدة على السمع ( 6,000 ريال سعودي) . 

ما هي المدة الزمنية اللازمة لشركة التأمين للرد على طلبات الموافقة على تحمل تكاليف العلاج؟
 سوف تجتهد شركة التأمين للرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال 10 دقائق وبحسب تعليمات مجلس الضمان الصحي فإن الرد على طلب الموافقة لن يتعدى ستين دقيقة  ، ويستثنى من ذلك الحالات الطارئة ، وفي حال عدم الرد فمن حق المؤمن له التقدم بشكوى رسمية لمجلس الضمان الصحي من خلال الرقم الموحد الموجود خلف كل بطاقة تأمين .
 
هل تغطي وثيقة التأمين الطبي المطالبات الناشئة عن حالات التشوه الخلقي ؟
 لا تغطي الوثيقة حالات التشوه الخلقي إلا إذا كانت تشكل خطورة على حياة المؤمن له .


 هل تغطي الوثيقة الامراض النفسية ؟
 نعم يتم تغطية علاج الامراض النفسية الحادة فقط وبحد أقصى( 15 ألف ريال سعودي ) ، ويكون هذا الإضطراب شديداً إذا سبب خللاً في أي وظيفتين من الوظائف التالية :
  •  حسن التقدير
  •  السلوك الإنساني.
  •  القدرة على تمييز الواقع.
  •  مواجهة متطلبات الحياة الإعتيادية.

 هل سيتم تغطية المولود من اليوم الأول للمؤمن لها التي يوجد لديها تغطية حمل وولادة ؟
 نعم, يتم تغطية تكاليف الرعاية الصحية الأولية التي تقدم للمولود بعد الولادة سواء كانت الأم موظفة أو مُعالة, فهي تدخل ضمن نفقات الولادة كالنفقات العلاجية للمولود مثل (علاج مرض معين, تدخل جراحي, .....الخ), وبالنسبة للأطفال المبسترين فيتم تغطيتهم ضمن وثيقة الأم وبالحد الأقصى للوثيقة (500,000) ريال على أن يتم اضافة المولود اعتباراً من تاريخ ميلاده .

هل تغطي الوثيقة عمليات تصحيح النظر (الليزر , الليزك, ....)؟
 لا تغطي الوثيقة  هذه العمليات.

هل يتم تغطية النظارات الشمسية ؟
لا يغطيها التامين 

هل التأمين يغطي مرض التهاب الكبد الوبائي؟
ا كان عارضا, أو أفصح عنه المستفيد قبل الاشتراك  نعم , يغطي جميع فئات مرض التهاب الكبد الوبائي إذ

 هل التأمين يغطي الإصابات الرياضية لغير الرياضيين ومن في حكمهم؟
 نعم، ما عدا تلك الاصابات التي يسببها الشخص لنفسه متعمداً.

هل التأمين يغطي الإصابات الرياضية لمدريسين التربية البدنية  اثناء فترة الدوام الرسمي ؟
 لا، يغطي التامين الاصابات الناتج عن المهنة المباشرة للعمل أو الحاصلة اثناء فترة الدوام الرسمي. 

ما مدى تغطية وثيقة الضمان الصحي التعاوني لحوادث السيارات؟
 تتم تغطية نفقات العلاج لهذه الحالات ضمن تغطية وثيقة التأمين الصحي, ولشركة التأمين أن تقاضي المسئول عن الحادث لمطالبته بتعويضها عما تكبدته من نفقات عملاً بمبدأ الحلول.

هل تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني معالجة الحالات الطارئة خارج شبكة مقدمي الخدمة المحددة من قبل شركة التأمين؟
 يجوز للمؤمن له تلقي الخدمة الطبية خارج شبكة مقدمي الخدمة الصحية المحددة له في الحالات الطارئة فقط.

هل يتم تطبيق مبداء التعويض للحالات الغير طارئة خارج الشبكة الطبية للفئة المؤمن عليه؟
لا يطبق التعويض النقدي خارج نطاق الشبكة إلا للحالات الطارئة فقط داخل وخارج المملكة العربية السعودية بحدود الأسعار المعقولة والمتعارف عليها في نفس الشبكة الخاصة بالفرد المؤمن عليه.

 هل يمكن للموظف طلب استثناء منفعة الحمل والولادة من تأمين زوجته لعدم قدرتها على الإنجاب؟ 
بحسب تعليمات مجلس الضمان الصحي فإنه لا يحق لشركة التأمين استثناء منفعة الحمل والولادة من وثيقة الضمان الصحي بناء على طلب المستفيد متى ما تبين لها أن المؤمن لها متزوجة.

هل يحق للمؤمن له الاستفادة من حد المنفعة المتبقي عن السنة التأمينية المنصرمة وحتى الحد الأعلى للتغطية التأمينية خلال السنة التأمينية التي تليها؟ 
لايمكن الاستفادة من الحد الأقصى للوثيقة عن الأعوام السابقة واعتباره أو وصفه رصيدا أو فائضا فكل سنة تأمينية مدتها (365) يوم عقد مستقل .

  كيف يستطيع  معرفة المؤمن له معرفة شبكة مقدمي الخدمة الصحية المحددة له؟
 من خلال الكتيب المرفق لبطاقة التأمين والموقع الإلكتروني  .

هل تقدم الوثيقة تغطية تامينية خارج المملكة العربية السعودية ؟
نعم , و يوجد مراكز طبية معتمدة في الشبكة الطبية في كل من مملكة البحرين ودبي وقطر

من هم المعالين الذين يشملهم التأمين الطبي الاختياري ؟
هم الزوج / الزوجات وجميع الابناء والبنات المدرجين في دفتر العائلة ماعدا البنت المتزوجة والابن إذا كان أكبر  25 سنة الا في حال تقديم مايثبت انه طالب .

مدى امكانية الانتقائية بين الفئات للموظف ومُعاليه ؟
لا يمكن ذلك حيث لابد أن يكون الموظف وجميع المعالين له على نفس الفئة ويتم اختيار الفئة من بداية الوثيقة .

مالمقصود بالمستشفيات التي ذكر أمامها " تحويل " ؟
هي مراكز طبية حكومية العلاج فيها يكون عن طريق التحويل من مركز طبي معتمد من قبل شركة التامين  .

ماهي مدة انتظار موافقة التحويل من مركز طبي الى آخر ؟
مدة انتظار الموافقة ساعة بحد أقصى .

هل يمكن اضافة الابناء  بدون الزوجة ؟
لابد من اضافة الموظف وجميع أفراد عائلته حتى يتمكن من اضافة الابناء  .

هل يمكن اضافة الموظف/الموظفة  الابناء بدون اضافة الزوج/ الزوجة الذي لديه تأمين ؟
يمكن أضافة الابناء بدون الزوج في حال كان لديه تأمين آخر بشرط ارفاق ما يثبت وجود تأمين بديل ( صورة من بطاقة التأمين )

هل هناك نسبة تحمل على التحاليل والأشعة والأدوية بعد مراجعة العيادات الخارجية ؟
يوجد نسبة تحمل 20% بحد أقصى 100 ريال لكل زيارة لجميع الفئات ماعدا الألماسية 10% بحد أقصة 50 ريال لكل زيارة وتشمل الكشف والعلاج والاشعة والتحاليل والادوية .

متى يبدأ سريان الوثيقة ؟
يبدأ سريان الوثيقة  الوثيقة بتاريخ 27/04/2017 الموافق 1/08/1438

هل يمكن  تغيير الفئة خلال سريان التامين؟
 يقوم المؤمن له باختيار المتامين عن بداية الوثيقة و لايمكن تغيير فئة التامين حتى نهاية سريان الوثيقة . 

في حال التجديد هل يتم طلب نموذج الافصاح الصحي للمواليد الجدد عند تجديد الوثيقة؟
لا يتطلب الافصاح الصحي في حالة التجديد 

هل يشمل التأمين أصحاب الأمراض المزمنة و الحالات المرضية السابقة ؟ 
نعم , يغطي التامين جميع الامراض المزمنة والحالات المرضية السابقة ,بدون طلب تعبئة نمودج الافصاح الصحي خلال الشهور 3 الاولى من بداية سريان  الوثيقة 

هل عمليات انقاص الوزن مغطاة؟
لا يغطي التامين جميع العمليات والادوية الخاصة بانقاص الوزن .

هل يغطي التامين جميع انواع الفيتامينات المتعددة ؟
لايغطي التامين جميع انواع الفيتامنيات المتعددة الا اذا كان هناك ضرورة طبية تستدعي وصف العلاج .

اذا كان المؤمن له يعمل في منطقة ما وانتقل الى منتطقة اخرى  هل يكمن استخدام كرت التامين ؟
يغطيى التامين جميع مناطق المملكة العربية السعودية 

في حال كان الحمل قبل التامين هل يتم تغطية حالة الحمل ؟
 نعم , ويتم تغطية متابعة الحمل والولادة .  

في حال كان الحمل قبل التامين هل سيتم تغيبر السعر بناء على نموذج  الافصاح الصحي ؟
  تحتفظ شركة التامين بحق تغير السعر بناء على نموذج الافصاح الصحي بعد اول 3 اشهر

هل يغطي التامين عملية الولادة فقط ؟
يغطيى التامين حال الحمل كاملة بمافيها المتابعة ,علمية الولادة  ومضاعفات مابعد الولادة لا قدر الله 

هل يغطي التامين عملية الولادة القيصرية و عملية الاجهاض بسبب شرعي ؟
نعم , يغطيى التامين عملية الولادة الطبيعية والقيصرية وكذلك الاجهاض بسبب شرعي .

هل تغطية العلاج الطبيعي محددة بعدد معين من الجلسات ؟
يتم الموافقه على جلسات العلاج الطبيعي حسب تقرير الطبيب المعالج .

ماهو الاجراء في حال عدم توفر مزود خدمة في المدينة او المحافظة ؟
يتم اعتماد مبدأ التعويض النقدي بحدود الاسعار المعقولة والمتعارف عليه افي نفس الشبكة الخاصة بالفرد المؤمن عليه.

هل  يشمل التامين  منسوبي  مدارس التعليم الاهلية ؟
 التامين خاص بمنسوبي وزارة التعليم فقط  

هل يمكن التسجيل في التأمين لمدة شهر أو شهرين وبعدها إلغاء التأمين ؟ أم أن العقد لمدة سنة ؟
عقد التامين مدة سنة ميلادية كاملة . 

في حال تجاوز أحد أفراد الاسرة  لحد السنوي للمنفعة هل يمكن  الاستفادة من كرت تامين أحد أخر من افراد الاسرة لتكملة العلاج؟
لا يحق استخدام كرت التامين من قبل شخص اخر غير  صاحب كرت التامين

هل يستطيع المعلم التامين على نفسه دون افراد العائلة ؟
نعم يستطيع المعلم /المعلمة التامين على انفسهم فقط دون افراد الاسرة 

هل يستطيع الموظف التامين على فئة وتامين افراد اسرته على فئه اخر؟
يجب على جميع افراد الاسرة التامين على نفس الفئة .

 هل يمكن التامين في حال كان الزوج والزوجة معلمين وأرادت الزوجة ان تؤمن لها وللأولاد بدون الزوج ؟
لايمكن التامين يجب اداراج الزوج في التامين مع بقية افراد الاسرة .

هل يكمن التامين على الابناء فقط في حال كان هناك أهلية ساري لدى احد المستشفيات الحكومية للاب والام فقط؟
يجب التامين على جميع افراد الالاسرة.
 
هل الفئه البرونزية تغطي الخدمات الطارئه في الخارج اثناء السفر الى الخارج؟
 لا تغطي لفئه البرونزية الخدمات الطارئه في الخارج "هذه الخدمة خاصة بحاملي البطاقات  الالماسية والذهبية والفضية  ويتم تقديمها من خلال شركة اسست امريكا.

هل يمكن للمؤمن عليه استخدام شبكة غير الشبكة الخاصة بفئته ؟
لايحق للمؤمن عليه استخدام المراكز الطبية الخاصة بالفئات الاخرى  

هل يشمل التامين شراء مستلزمات الاطفال من الصيدليات ؟
لايشمل التامين شراء مستلزمات الاطفال

هل يشمل التامين عمليات شد الجلد شفط الدهون وزراعة الشعر ؟
لايغطي التامين جميع عمليات التجميل على سبيل المثال وليس الحصر شد الجلد ,شفط الدهون وزراعة الشعر.

هل يغطي التامين تكاليف تحويل المؤمن عليه من غرفة مشتركة الى غرفة خاصة او من غرفة خاصة الى جناح ؟
يغطي التامين تكاليف الاقامة والإعاشه حسب فئه المؤمن عليه  فقط على أن  يقوم المؤمن عليه بدفع  فرق التكلفة .

 متى يمكن المؤمن عليه (الإلغاء ) الانسحاب من التامين  ؟
بعد اشتراك الاعضاء بالتامين لا يمكنهم الانسحاب الا  في الحالات التالية:
  • في حال وفاة العضو المؤمن عليه .
  • في حال استقالة الموظف المؤمن عليه .
  • بنت -  في حال اصبحت مستقله  أو تزوجت 
  • أبن - ذكر - في حال اصبح موظف أو مستقل .
  • يتم قبول عملية الحدف في حالات توقف الراتب الشهري للموظف وحسب النظام

ما هو الاجراء المتبع في حال إساءة استخدام التامين ؟
أي عضو يسيء استخدام التامين سيتم إخطار وزارة التعليم بذلك وبناء عليه تقوم وزارة التعليم بإلغاء تغطية الموظف وانهاء تغطيته التامينية.

هل قائمة المستشفيات تضم عدد من المستشفيات الحكومية ؟
يمكن العلاج في المستشفيات الحكومية من خلال التحويل .

هل يغطي التامين الحوادث المرورية ؟
نعم , يغطي نفقات التامين الناشئه عن الحوادث المرورية .

هل يمكن سداد القسط دفعة واحدة ؟
نعم يمكن سداد كامل مبلغ التامين دفعة واحدة 

ماهي آلية حساب الاستقطاع ؟
يعتمد ذلك على بداية انطلاق الوثيقة وستكون الآلية المتبعة كالتالي : الاعضاء الذين سيتم تسجيلهم في بداية الوثيقة عند فتح باب التسجيل سيتم الاستقطاع من رواتبهم قسطين تخص الشهر ين الأول والثاني من التأمين وذلك في الشهر السابق  الدي يسبق لبداية التأمين على أن تتم تغطيته الطبية مع بداية الشهر التالي ، أما بخصوص الراغبين في الانضمام للوثيقة في الشهور التالية فسيتم فتح باب التسجيل في تاريخ 11 من كل شهر حتى تاريخ 25 ويتم بدء التأمين في بداية الشهر الذي يليه مباشرة على أن يتم استقطاع قسطين في أول شهر للتأمين وذلك في نهاية نفس الشهر . 

 


" مع تمنياتنا للجميع بدوام الصحة والعافية "


جميع الحقوق محفوظة لوزارة التعليم - المملكة العربية السعودية